• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

「押印を求める手続きの見直し等のための厚生労働省関係省令」等が令和2年12月25日に公布され、事業主等の押印（署名）が不要となり、下記の届出様式の事業主、被保険者の押印が廃止となりました。
その他の適用関係届書、保険給付申請書、保健事業関係届出書（健診費用補助金請求書等）等当健康保険組合の独自様式による届書についても、原則として事業主、被保険者の押印を不要とします。

※押印欄がある旧届出様式での提出についても押印の必要はありません。

健康保険の資格・適用に関する書式

書式（A4）	記入例
被保険者 資格取得届(206KB)	記入例(127KB)
被保険者 資格喪失届(211KB)	記入例(174KB)
被保険者 報酬月額算定基礎届(497KB)	記入例(197KB)
被保険者 報酬月額変更届(499KB)	記入例(197KB)
被保険者 賞与支払届(755KB)	記入例(132KB)
被扶養者（異動）届(309KB)	記入例(126KB)
扶養調書(42KB)	記入例(69KB）
生計状況調書(30KB)	記入例(32KB)
被保険者証　滅失・毀損（届）再交付申請書(32KB)	記入例(34KB)
被保険者・被扶養者　氏名、生年月日変更（訂正）届(36KB)	記入例(29KB)
任意継続被保険者・被扶養者　氏名、生年月日、住所等（訂正）届37KB)	記入例(33KB)
健康保険任意継続被保険者資格取得申出書(63KB)	記入例(128KB)
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書(157KB)	―
任意継続被保険者保険料納付証明書交付願(33KB)	―

給付・請求に関する書式

書式（A4）	記入例
被保険者・被扶養者　療養費支給申請書(76KB)	記入例(191KB)
傷病手当金請求書(95KB)	記入例(181KB)
被保険者・家族　出産育児一時金請求書(44KB)	記入例(279KB)
出産手当金請求書(65KB)	記入例(162KB)
被保険者・被扶養者　埋葬料請求書(41KB)	記入例(49KB)
健康保険限度額適用認定申請書(39KB)	記入例(39KB)

保健事業に関する書式

書式（A4）	記入例
生活習慣病健診費用請求書(28KB) 生活習慣病健診費用請求書(24KB)	―
特定健診（家族）費用請求書(29KB) 特定健診（家族）費用請求書(29KB) 特定健診結果送付票（質問票）(128KB)	―
家族生活習慣病健診費用請求書(29KB) 家族生活習慣病健診費用請求書(24KB)	―
家族定期健診費用請求書(29KB) 家族定期健診費用請求書(23KB)	―
婦人科健診費用請求書(17KB) 婦人科健診費用請求書(28KB)	―
脳ドック健診費用請求書(28KB) 脳ドック健診費用請求書(23KB)	―
インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種実施報告書/予防接種費用請求書(61KB) インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種実施報告書(112KB) インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種費用請求書(83KB)	―
禁煙外来補助エントリーシート(467KB) 禁煙外来補助金請求書(425KB)	―
育児書の送付に関する住所届(29KB) 育児書の送付に関する住所届(34KB)	―